宫颈癌筛查在HPV疫苗接种人群中减少？
一项根据数学微观模拟模型的研究结果提示，在12岁时接种HPV疫苗的女性中，宫颈癌筛查可以在较晚的年龄开始，检查频率较低，并且应用主要的HPV检测取代细胞学检查。(J Natl Cancer Inst. 2016年10月18日在线版)
该模型表明，对于接种抗菌活性HPV16和HPV18的第一代疫苗的妇女，筛查可以在25~30岁开始，并且每5年进行一次。对于接受最新HPV9价疫苗的妇女，每10年进行一次筛查就可以了。
研究人员指出，目前，美国宫颈癌筛查指南没有区分接种HPV疫苗的妇女和没有HPV疫苗的妇女。
不同筛查策略的微观模拟模型
在该项研究中，研究人员使用基于个体的HPV和宫颈癌的微观模拟模型来预测与不同筛查策略相关的健康获益，成本和危害，并观察了接种二价疫苗(HPV-2)或四价疫苗(HPV-4)或九价疫苗(HPV-4)的妇女。
根据初级筛查是否涉及细胞学或HPV检测或两者的组合而变化策略，还会根据筛查开始的年龄，常规筛查之间的时间间隔以及筛查方法的改变而变化。
成本效益的分析是每生活质量校正生命年(QALY)花费50000~200000美元而获得的。
该研究表明，对于接受二价或四价HPV疫苗的女性，最具成本效益的策略是细胞学或HPV检测，从25~30岁开始，每5年重复一次。
对于接受第一代疫苗的妇女，这种筛查的成本效益为34 680~138 560美元/QALY。第一代疫苗防御HPV16和HPV18，其共同引起约70%的宫颈癌。
更早地开始筛查或更频繁地进行筛查不具成本效益。研究表明，在接种九价疫苗的女性的后期中(HPV-9也可防止五种其他致癌的HPV基因)，每10年进行一次HPV检测是有效的，可以从35岁开始，40 210美元/QALY，或30岁开始，费用为127 010美元/QALY。
研究显示，与不干预组相比，接种HPV-9的妇女宫颈癌的终生风险平均降低85.3%。随着筛查的增加，罹患宫颈癌的终生风险降低91%~99%。
研究人员表示，鉴于接种HPV-9妇女的基线疾病风险更低，最佳筛查策略包括与接种HPV-2或HPV-4的女性相比，开始筛查年龄更晚，筛查频率更低。此外，只有涉及初步HPV检测的策略才是有效的。
评论
哈佛大学公共卫生学院的Jane J. Kim教授表示，这项分析支持对接种HPV疫苗的妇女进行宫颈癌筛查政策进行重新评估。
对现有指南的修改提供了更具成本效益和更有效的优化筛查，并且将减少过度筛查和癌前病变过度治疗的相关风险。他们建议，必要时需重新评估接种HPV疫苗妇女的宫颈癌筛查政策。
然而，在一篇随附的评论中，一位专家警告指出，接种HPV的女性中已经将宫颈癌的风险降低了85%，然而这些人群进行宫颈癌筛查的最佳时间仍未确定。
阿尔伯特爱因斯坦医学院Philip E. Castle教授同意该评论，他指出，接种HPV疫苗的女性在性活跃之前，很少接受宫颈癌筛查。这些女性在筛查之前患宫颈癌的风险小于或等于曾经经过高质量筛查的同龄妇女。
Castle教授指出，在晚些时候开始HPV检测而不是细胞学筛查可能不适用于所有接种过HPV疫苗的女性。在12岁后性活跃之前接种“追赶疫苗”的妇女有很大机会感染HPV类型的风险。目前的预防性HPV疫苗不治疗之前存在的感染和相关病症，因此，接种HPV疫苗人群的患癌风险比在老年人群中更低”。
Castle教授建议，应该将风险导向的临床决策方法扩展到12岁以后接种疫苗的同龄群组。应建立确定风险阈值的下限和上限，确定风险范围，以决定筛查开始的年龄，频率，停止的时间，以及哪些患者将从阴道镜活检中，甚至未经确认活检的治疗获益。重要的是，这些风险导向的临床应用建议必须以简单，清晰和直接的方式传达给繁忙的临床医生。
研究人员指出，对于每年的QALY而言，接种HPV疫苗筛查策略女性的健康获益几乎相同，并且随着筛查强度的增加，特别是对于用接种HPV-9疫苗的女性，终生的患癌风险降低。在接种HPV-9的女性中，10年筛查间隔仍然是最有效的。
荷兰研究人员最近也提出了宫颈癌的10年筛查间隔时间。
(编译 刘珊 审校 王静)
