乳腺癌的过度诊断超预期
美国达特茅斯学院的医学教授H. Gilbert Welch等报告的一项研究显示：乳腺癌通过钼靶筛查而得出的过度诊断的数量超过预估。Welch等进一步将乳腺癌的过度诊断定义为：即应用乳腺癌筛查而被发现，但“永远不会引起症状的肿瘤”。(N Engl J Med. 2016年10月12日在线版)
Welch表示：该研究带来的主要信息是筛查的优劣并存，衡量筛查的价值并没有简单的对与错之分，它只是一种选择，而非必要的公共卫生手段。
数据展示及质疑
研究者以1975~2012年监测、流行病学和最终结果(SEER)的人口数据为基础，计算了40岁以上女性乳腺癌的肿瘤大小分布和特异性发病率之间的关系。
结果发现：肿瘤大小与肿瘤生物学特性一样，是乳腺癌预后的重要因素。乳腺影像学的筛查并不是筛查功能性的基因表达，而是解剖结构上一些小的异常。
乳腺钼靶筛查的目的是发现那些长大到引起症状的小的恶性肿瘤。因此，有效的筛查应能够发现更多的小肿瘤，这些小肿瘤会随着时间演变为大肿瘤。
随着乳腺钼靶筛查的广泛应用，检测到小乳腺肿瘤的比例(侵袭性肿瘤<2>2 cm)的比例从64%降低到32%。这种趋势提示，小肿瘤的发病率显著增加，而大肿瘤发病率降低。这一数据在经过对1970年后期和2000年早期乳腺癌诊断率的数据比较显示，每10万名女性中，大肿瘤的发病率减少了30例患者，而小肿瘤的发病率增加了162例患者。这也证实了乳腺癌的过度诊断，因为每10万名经过筛查的女性中，额外发现的162例小肿瘤确诊患者中仅有30例患者的肿瘤发展为大肿瘤。
华盛顿大学流行病学和医学系的Joann Elmore赞成这一观点，她认为，这一数据提示有过多的小肿瘤被过度诊断。且越来越多的文章应用不同的设计和统计方法在证实过度诊断的可能性。但Elmore也表示，虽然Welch等给出了强有力的数据，但是这些数据仍存在缺陷，例如支撑他们观点的数据存在广泛的缺失，对潜在肿瘤负荷的假设不能被证实，并承认预估不准确。
乳腺癌的潜在发病率
哈佛大学医学院影像科专家Daniel Kopans关注该研究的一个猜想，即有临床意义的乳腺癌的潜在负荷从未改变。该猜想很重要，因为它支持了过度诊断的结论。
然而在研究期间，Kopans认为侵袭性乳腺癌发生率的增长解释了乳腺癌检出率的提高，而这并不是过度诊断。
实际上，根据美国康乃迪克州肿瘤登记和SEER采集的数据，自1940年到1980年，侵袭性乳腺癌的发病率以每年1%递增，此外，乳腺癌具有临床意义的潜在患病风险在研究期内(1977~2012年)并没有变，癌症的发病率增长为一条直线。在乳腺钼靶筛查应用之前(1979~1982年)，乳腺癌的实际增长率仍为1%，如果此推断成立，就没有过度诊断一说。另外，转移性肿瘤的发生率与其他侵袭性癌的增长率相同。
在讨论中，Welch等向乳腺钼靶筛查的赞同者提出，乳腺癌的实际发病增加以及过度诊断被夸大。
尽管Elmore承认新研究的局限性，但他认为乳腺癌的过度诊断是存在的，并且仍需进一步的证实。其在评论中提出一系列可以改进的事项，如对于有癌症高风险的特定筛查人群需要格外关注，而不是对于所有人群，基于风险判定的人群进行筛查的观点也被许多其他专家支持。
NEJM的新研究计算了两个时间段的肿瘤大小特异性癌症病例死亡率：基线时间段(1975~1979年)，最近几年的包括10年随访数据可用的时间段(2000~2002年)，进一步的研究还将继续。
(编译 王晓蕊 审校 佟仲生)
